Cateterismo venoso centrale

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Il Cateterismo Venoso Centrale

Il Cateterismo Venoso Centrale (CVC) rappresenta una procedura molto utilizzata nella pratica clinica, a beneficio di pazienti ricoverati nei reparti di area critica e di persone che necessitano di terapie parenterali – sia continue che periodiche – prolungate nel tempo. Si stima che fino all’80% dei pazienti ricoverati nelle terapie intensive siano portatori di CVC , anche se vengono utilizzati anche in altri contesti: reparti di medicina interna, oncologia, ematologia, persone sottoposte a nutrizione parenterale, anche a domicilio.

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La funzione che il professionista infermiere riveste – in quanto responsabile generale dell’assistenza – nella cura della persona portatrice di CVC e nella gestione del presidio è di fondamentale importanza per la buona riuscita delle terapie, per il mantenimento del catetere, per l’educazione del paziente e dei care-givers e per la prevenzione delle complicanze connesse.

In particolare, in questa tesi sarà trattato il ruolo dell’infermiere nella prevenzione delle complicanze infettive, cercando di indagare alcuni punti fondamentali, anche attraverso un’indagine eseguita su un campione di professionisti. Il catetere venoso centrale è un dispositivo che viene introdotto attraverso una vena centrale (ma – in qualche caso – anche periferica) e viene fatto avanzare fino a quando la punta non raggiunga la prossimità dell’atrio destro. I vantaggi legati al posizionamento di un CVC sono molteplici: la garanzia di un accesso vascolare sicuro e di lunga durata, dal quale poter infondere – per esempio – farmaci vasoattivi o soluzioni molto concentrate con la certezza del raggiungimento del torrente circolatorio; la possibilità di infondere grandi quantità di liquidi; la possibilità, grazie ai CVC multilume, di somministrare contemporaneamente farmaci diversi ; la rilevazione della pressione venosa centrale (PVC), importante parametro emodinamico; la possibilità di eseguire prelievi di sangue, quando non sia possibile utilizzare altre tecniche.

I CVC sono prodotti attualmente in svariati materiali, quelli più utilizzati sono in poliuretano e in silicone, materiali abbastanza resistenti alla pressione, a bassa trombogenicità, sufficientemente biocompatibili. Esistono svariati tipi di CVC: possiamo suddividerli, per praticità, a seconda della durata prevista di funzionamento.

CVC a breve termine

Solitamente in poliuretano, utilizzati in ospedale, particolarmente nelle aree critiche, per pazienti che richiedano un monitoraggio della pressione venosa centrale ed una puntuale idratazione ed infusione di farmaci: politraumatizzati, ustionati, persone sottoposte ad interventi di chirurgia maggiore, in criticità vitale o che necessitino di nutrizione parenterale per un periodo relativamente breve. Vengono utilizzati anche per quei pazienti che potrebbero beneficiare di un semplice cateterismo venoso periferico ma che, a causa del ridotto patrimonio venoso, non possono essere sottoposti a questo tipo di metodica. In realtà, per questi ultimi, sarebbe più appropriato utilizzare un catetere di media lunghezza tipo midline posizionato con l’ausilio di un ecografo, pratica ancora non molto diffusa nei nostri ospedali.

I cateteri venosi centrali a breve termine sono a punta pervia, non tunnellizzati, si mantengono in situ per periodi solitamente non superiori alle quattro settimane, anche se l’esperienza clinica ci porta a pensare che un CVC a breve termine, se ben gestito, può essere utilizzato anche più a lungo senza dare adito a complicanze. Il costo di questi presidi è variabile, dipende soprattutto dal numero di lumi e dalla presenza o meno di trattamento delle pareti interne con antimicrobici e/o con anticoagulanti.

CVC a medio termine

Questi devices sono realizzati con materiali stabili e altamente biocompatibili (silicone o poliuretano di nuova generazione) e vengono utilizzati per affrontare situazioni cliniche che richiedano un accesso venoso affidabile per periodi medio-lunghi (fino a 3 mesi) e/o per un uso discontinuo. I più diffusi sono i cateteri tipo Hohn ed i PICC (cateteri venosi centrali ad inserzione periferica). Questi ultimi possono essere a punta pervia o dotati di una valvola terminale (Groshong PICC ). I cateteri venosi centrali a medio termine possono essere utilizzati anche in attesa di un dispositivo a lungo termine, quando non sia possibile procedere subito all’impianto a causa di coagulopatie o quando l’impianto di un port o di un catetere tunnellizzato sia controindicato a causa dell’elevato rischio infettivo. Le indicazioni tipiche all’inserimento di un CVC a medio termine sono di tipo ematologico (trapianto di midollo), oncologico (chemioterapia di durata inferiore ai tre mesi), palliativo (terapia antalgica e di supporto nelle persone con aspettativa di vita inferiore ai tre mesi). Il costo di questi dispositivi è abbastanza elevato ma inferiore a quelli per terapia a lungo termine.

CVC a lungo termine

Sono realizzati in poliuretano o in silicone (più morbido ma meno resistente alla pressione), vengono utilizzati per terapie continue o intermittenti in pazienti per i quali si preveda un trattamento superiore ai tre mesi. I cateteri venosi centrali a lungo termine possono essere ulteriormente distinti in CVC esterni tunnellizzati e CVC totalmente impiantati (sistema port). Anche questi dispositivi possono essere a punta pervia oppure dotati di valvola (Groshong). I CVC esterni tunnellizzati sono preferiti al sistema port quando si renda necessaria la somministrazione di terapie ad alti flussi (sangue, cellule staminali, idratazione…) e quando l’utilizzo è molto frequente. Inoltre, la scelta di un presidio rispetto all’altro risente – spesso – della disponibilità del materiale presso le strutture del servizio sanitario, delle preferenze dell’impiantatore e dello staff assistenziale, oltre che di quelle del paziente. Il costo è elevato. Tra i cateteri totalmente impiantati, il sistema port è quello più frequentemente usato. In Italia è l’accesso standard per la chemioterapia in Day Hospital ed è un presidio molto ben tollerato dal paziente, in quanto, proprio perché completamente impiantato, salvaguarda l’immagine corporea. E’ costituito da un reservoir perforabile alloggiato nel sottocute e da un catetere tunnellizzato (cfr. figura 4). Al momento della terapia è sufficiente – adottando una tecnica asettica – pungere la membrana con un ago no coring (non provoca un “effetto biopsia”, lasciando la membrana del reservoir efficiente anche per oltre 2.000 punture), per avere a disposizione un accesso venoso sicuro. L’uso di questo presidio è particolarmente indicato per terapie periodiche e – lasciando inalterato l’aspetto esteriore – per pazienti che hanno una vita sociale attiva.

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